مصاحبه با پروفسور سیدهارتا موکرجی ، نویسنده کتاب امپراتور بیماری‌ها
قسمتی از این مصاحبه برای اولین‌بار در مجله آنکنرس OncNurse در فوریه سال 2011 چاپ شده است.
1- آقای دکتر چرا تصمیم به نگارش چنین کتابی درباره سرطان گرفتید؟
این کتاب در واقع پاسخی طولانی به سؤالی است که یکی از بیمارانم (که مبتلا به نوعی سرطان بدخیم اجزای داخلی شکم بود و من در بوستون در حال درمان او بودم) از من پرسید. او یک بار با شیمی‌درمانی بهبود یافته بود، اما سرطان او پس از مدتی بازگشته و دوباره بستری شده بود. روزی در میانه پروسه درمان، از من پرسید: «من مشکلی با ادامه درمان ندارم و برای مراحل بعدی آماده‌ام، اما می‌خواهم بدانم با چه دشمنی دارم می‌جنگم؟» این کتاب، تلاشی است برای پاسخ دادن به این پرسش؛ با بررسی تاریخچه سرطان و ریشه‌های آن. به این علت کتاب را «بیوگرافی سرطان» نامیدم که در آن تصویری کامل از این بیماری در گذر زمان ترسیم می‌شود.
2- خیلی از افراد می‌خواهند بدانند واقعاً بیماری «سرطان» چیست؟
سرطان تنها یک بیماری نیست، بلکه خانواده‌ای از بیماری‌های مختلف است. تمام این بیماری‌ها از نظر زیست‌شناسی ریشة مشترکی دارند. مشخصة اصلی همه آنها این است که سلول‌ها به‌صورت غیرطبیعی شروع به رشد فزاینده می‌کنند. گاهی وقت‌ها با سلول‌هایی مواجه می‌شویم که توانایی مردن ندارند، اما همواره با سلول‌هایی سروکار داریم که توانایی توقف فرایند تقسیم سلولی را ندارند. معمولاً این فرایند از یک سلول بیمار شروع می‌شود. این سلول تقسیم می‌شود و فرزندان آن و نسل‌های بعدی هرکدام اندکی تغییر می‌یابند و به‌سوی تکامل بیشتر می‌روند. اما با وجود شباهت زیاد سرطان‌های مختلف مانند سرطان پروستات، سرطان پستان، سرطان خون و ... از نظر سلولی و زیست‌شناسی، هرکدام از این سرطان‌ها چهره و نمود متفاوتی دارد.
3- آیا به هنگام نوشتن این کتاب، مخاطب خاصی را در نظر داشتید؟ می‌خواستید آن را صرفاً برای بیماران بنویسید، یا برای همة مردم؟
این کتاب به‌گونه‌ای نوشته شده که کاملاً برای مخاطب عام قابل درک است اما هدفم این بود که مطلب را به‌صورت کاملاً جدی و دقیق منتقل کنم. می‌خواستم به آرزوی بیماران و خانواده‌های آنها برای نگارش تاریخچة کامل سرطان، از ریشه‌ها و مبدأ آن در تاریخ، تا آیندة آن، جامة عمل بپوشانم. هنگام نگارش این کتاب هم بیماران و خانواده‌های آنها را در ذهن داشتم، هم دانشمندان، هم دانشجویان و هم خوانندگان عام و علاقه‌مندان به ادبیات.
4- این کتاب دشواری‌ها و رنج‌های بیماران سرطانی را به تصویر می‌کشد و نشان می‌دهد که چگونه با گذر از این سختی‌ها به پیشرفت‌های کنونی در درمان سرطان دست یافته‌ایم. علت تأکید زیاد شما بر این زاویه از داستان سرطان چه بود؟
یکی از پیام‌های کتاب این است که انسان‌های زیادی جان خود را از دست داده‌اند و به ما کمک کرده‌اند تا درک بهتری از سرطان بهدست آوریم. به اعتقاد من، ما باید آنها را به‌خاطر داشته باشیم و با بالا بردن در‌کمان از جنبه‌های فرهنگی و اجتماعی سرطان، شرکت در آزمایش‌های تحقیقاتی بالینی، حضور فعال در مرحله پیشگیری و کنترل سرطان و فعالیت‌های مشابه این‌ها، یادشان را زنده نگه داریم. یکی از نکات کلیدی که در این کتاب به آن اشاره می‌شود این است که همة ما باید تلاش کنیم که این رنج و تلاش به هدر نرود. مایل بودم که در این کتاب احترام به تاریخ را مورد تأکید قرار دهم.
5- روزنامة نیویورک تایمز اخیراً مطلبی منتشر کرده که با اشاره به آمار قربانیان سرطان و عدم کاهش قابل توجه آن از سال 1971 به این طرف، به این جمع‌بندی می‌رسد که پیشرفت قابل ملاحظه‌ای در درمان سرطان صورت نگرفته است. آیا کتاب «امپراتور بیماری‌ها» این ادعا را تأیید می‌کند؟
به هیچ عنوان! یک حد میانی منطقی بین ناامیدی و پوچی مطلقی که اخیراً در بعضی رسانه‌ها دیده می‌شود و خوش‌بینی بیش از اندازة سی سال پیش، وجود دارد. هیچ کدام از این دو دیدگاه افراطی، بهدرستی پیشرفت‌های انجام شده را انعکاس نمی‌دهند. پژوهش دربارة سرطان شبیه به حرکت یک پاندول شده است. در یک دهه گفته می‌شود که سرعت پیشرفت به حدی بالاست که امکان دارد سرطان تا پنج ماه دیگر به کلی درمان شود، و در دهه بعد گفته می‌شود که هیچ فعالیت قابل توجهی انجام نشده است. مطمئناً هیچ کدام از این گزاره‌ها درست نیستند.
6- آیا بهتر نیست به بیماران و عموم مردم بیاموزیم که سرطان یک بیماری واحد نیست، بلکه مجموعه‌ای از بیماری‌های مختلف است؟
کاملاً موافقم! بخشی از تلاش من در این کتاب معطوف به این بود که پیچیدگی‌های تحقیقات در این رشته را یادآور شوم تا به این‌وسیله ارزش نبوغ و پشتکار دانشمندان برای کشفیات جدید در راه درمان سرطان بیشتر برای خوانندگان آشکار شود. یک مثال خوب در این زمینه، توالی‌یابی ژنوم سرطان است که عمق پیچیدگی سرطان را نشان می‌دهد. اگر ژنوم چند نمونه آزمایشگاهی سرطان پستان را توالی‌یابی می‌کنیم، حتی بین نمونه‌های ظاهراً یکسان، تفاوت‌های گسترده‌ای می‌بینیم. می‌توان با یک نگاه بدبینانه اظهار کرد که «خدای من، این مسأله غیرقابل حل است» اما با نگاهی عمیق‌تر، می‌توان در بطن این تفاوت‌ها، یک نظم ساختاری را پیدا کرد. در کتاب نام این نظم را «موسیقی نهفته در آنها» گذاشته‌ام. همواره برای کشفیات جدید، تفکر، تعمق و دانش بالایی لازم است.
7- شما در این کتاب به تأکید قاطع متخصصین سرطان و ویروس‌شناسان مشهور در ابتدای قرن بیستم بر این فرضیه که ویروس‌ها عامل اصلی سرطان هستند، اشاره می‌کنید؛ فرضیه‌ای که نادرستی آن بعدها به اثبات رسید. بسیاری از دانشمندان مطرح عصر حاضر، مانند رابرت واینبرگ که کشفیات بنیادی او در زمینة ژنتیک سرطان در کتاب شما بررسی شده، اکنون معتقدند که جامعه علمی، تمرکز بیش از اندازه‌ای بر روی نقش جهش ژنتیکی در پیدایش سرطان کرده و از پژوهش دربارة سایر علت‌های ممکن برای سرطان غفلت کرده است. آیا با واینبرگ موافقید، یا معتقد هستید توجه بیشتر به ژنتیک، شانس درمان سرطان را افزایش می‌دهد؟
علم ژنتیک بخش مهمی از راه حل است، اما جزء کوچکی از کل مسیر درمان به شمار می‌آید مانند یک قطعه از پازل بزرگ. جایی در کتاب اشاره به این واقعیت می‌کنم که جامعه هر دوره، به یک بیماری با عینک مخصوص همان دوره نگاه می‌کند. این مسأله دربارة سرطان نیز صادق است و جامعة عصر حاضر به سرطان از دریچة عینک ژنتیک می‌نگرد. در دوره‌ای دیگر که تمرکز جامعه پزشکی بر روی ویروس‌ها بود، سرطان نیز به‌عنوان یک بیماری ویروسی تصور می‌شد. به‌گمان من به‌زودی توجه‌ها و اکتشافات معطوف به زمینه‌هایی غیر از ژنتیک خواهد شد. برای مثال، می‌توان به محیط سلولی اشاره کرد که نقش آن در سرطان چندان مورد کنکاش قرار نگرفته است. رشتة دیگری که به‌تازگی مورد اقبال گسترده قرار گرفته، اپی‌ژنتیک سرطان است. علاوه بر این‌ها ارتباط زیست‌شناسی سرطان و سلولهای بنیادی نیز از شاخه‌های علمی بسیار پیچیده است که همزمان به مطالعه ژنتیک و محیط‌های سلول می‌پردازد.
8- در کتاب امپراتور بیماری‌ها شما راجع به بی‌تفاوتی تدریجی بعضی از پزشکان نسبت به مرگ و حتی نسبت به زندگی صحبت می‌کنید. منظورتان از این توصیف چیست؟
هرکس که مدتی از عمرش را در یک درمانگاه سرطان سپری کرده باشد می‌داند که محیط آنجا می‌تواند بسیار افسرده‌کننده باشد. شاید مهمترین نشانه این مسأله، این باشد که پزشکان جوان می‌گویند «من نمی‌خواهم متخصص سرطان بشوم، چون تمام بیمارانم می‌میرند». این کاملاً به دور از حقیقت است.
مراقبت و درمان بیماران سرطانی یک امتیاز بزرگ است، و نیاز دارد که شما از هر آن‌چه در توان دارید مایه بگذارید، چه از نظر علمی و درمانی و چه از نظر روحی و احساسی. این کار شامل دانش آزمایشگاهی، تسلط به تاریخ، آزمایش‌های کلینیکی و داروهای مسکن درد است و به عبارتی تمام زاویه‌های علم پزشکی را پوشش می‌دهد. به‌عنوان یک متخصص سرطان، تغییری که شما در زندگی یک بیمار سرطانی ایجاد می‌کنید شگفت‌آور است. شما در متن پرتلاطم‌ترین و دشوارترین لحظات زندگی یک فرد حضور دارید و توانایی یاری رساندن به او در چنین لحظاتی، یک تجربه بی‌مانند است.
9- هنگامی که باید به یک فرد بیمار خبر دهید که مبتلا به سرطان است، چگونه او را برای شنیدن این خبر آماده می‌کنید؟
نکته‌ای که بسیار کمک می‌کند این است که به‌دقت به صحبت‌های فردی که می‌خواهید خبر بد را به او منتقل کنید، گوش دهید. این اولین درسی است که از استادانم آموخته‌ام. توجه کنید که این خبر بد معمولاً باعث دست‌نیافتنی شدن آرزوها و خرد شدن انگیزه و روحیه بیمار می‌شود. برای مثال، فردی آرزو دارد که در مراسم فارغ‌التحصیلی دخترش که دو ماه دیگر برگزار می‌شود شرکت کند. هدف بیمار دیگر این است که خود از دانشگاه فارغ‌التحصیل شود. اگر شما بدانید که هدف‌ها و آرزوهای بیمار چه هستند و کدام‌یک از آنها قابل دست‌یابی بوده و کدام نیستند، این گفتگو معنی‌دارتر خواهد شد. برای مثال می‌توانید بگویید: «اگر برای تو حضور در این مرحله مهم از زندگی فرزندت و جشن گرفتن موفقیت او تا این حد اهمیت دارد، می‌توانیم تو را به آنجا برسانیم»؛ فکر می‌کنم این تا حد زیادی دشواری پذیرفتن چنین خبری را کاهش می‌دهد.
10- در کتاب امپراتور بیماری‌ها به این نکته اشاره می‌شود که غرور، خودبینی و بی‌اعتمادی بین متخصصان شاخه‌های مختلف، برای مثال جراحی سرطان و شیمی‌درمانی، پیشرفت تحقیقات سرطان را با مانع مواجه کرده است. آیا شرایط اکنون بهتر شده است؟
بله، بهبود قابل توجهی یافته است، زیرا تجربه سالیان قبل ما را به فروتنی و قبول اشتباهات واداشته و فاصله بین شاخه‌های مختلف علم سرطان را کاهش داده است. امروزه کمتر مرکز تحقیقات سرطانی یافت می‌شود که در آن همکاری گسترده بین گروه‌های متخصص شیمی‌درمانی، جراحی و پرتو درمانی وجود نداشته باشد. به اعتقاد من این مدل کاری با درس گرفتن از تجربه شکست‌های قبلی و قبول این حقیقت که نمی‌توان تنها با یک سلاح به جنگ سرطان رفت، شکل گرفته است. اکنون هر بیمار سرطانی با تیمی از پرستاران، روان‌پزشکان، روان‌شناسان و در بعضی موارد، متخصصین درد و بی‌حسی در ارتباط دائم است. هنگامی که در بوستون کار می‌کردم تقریباً در تمام موارد، بیشترین اعتماد را نسبت به تشخیص اولین پزشکی که بیمار را دیده بود داشتم؛ و این پزشک معمولاً یک سرطان‌شناس عمومی بود. این پزشکان همواره دید خوبی نسبت به آن‌چه بیمار تجربه می‌کند داشتند، چه از نظر پزشکی و چه از نظر اجتماعی و روحی. به همین دلیل همکاران ارزشمندی در طول مسیر درمان بیمار به‌شمار می‌آمدند.
11- آیا به‌نظر شما پزشکان سرطان عمومی نسبت به استفاده از کشفیات جدید مقاومت بیشتری از خود نشان می‌دهند؟
خیر، با این گفته موافق نیستم. معتقدم که پزشکان سرطان عمومی در خط مقدم نبرد با سرطان قرار دارند. من احترام ویژه‌ای برای این دسته از پزشکان قائلم، زیرا برخلاف سرطانشناسانی که در مراکز تخصصی مشغول به کار هستند، سرطان‌شناسان عمومی با تمامی زوایای این بیماری آشنایی دارند.
12- فکر می‌کنید دید منفی بسیاری از آمریکایی‌ها نسبت به آزمایش‌های تحقیقاتی بالینی و عدم تمایل آنها به شرکت در این‌گونه آزمایش‌ها ارتباطی به حافظه تاریخی آنها از آزمایش‌های لجام گسیخته و بی‌قاعده در دوران گذشته دارد یا خیر؟
به‌نظر من علت اصلی عدم همکاری مردم این است که ما در توصیف آزمایش بالینی و اهمیت آن بسیار ضعیف عمل کرده‌ایم. ما نتوانسته‌ایم بهدرستی به مردم توضیح دهیم که تنها راهی که می‌توانیم به‌وسیله آن راجع به بیماری‌ها اطلاعات کسب کنیم، شرکت ایشان در این آزمایش‌هاست. اگر موفق به همکاری با بیماران در این زمینه نشویم، این شاخه پزشکی از بین خواهد رفت. بنابراین یاری بیماران اهمیت حیاتی دارد.
برای داوری درباره قیمت ـ فایده هر دارو به هوشمندی و دقت زیادی نیاز است. به لوسمی لنفوبلاستی دوباره فکر کنید؛ در دهه 1950 و 1960 تمام مطالعات درمانی تنها حاکی از افزایش 6 تا 10 هفتگی طول عمر بیماران بودند. حال آن‌که در اواخر دهة 1960، حدود شصت درصد مبتلایان به این بیماری به‌طور کامل بهبود می‌یافتند. اگر داوری درباره قیمت ـ فایده داروی آمینوپترین در مطالعه سیدنی فاربر تنها مبتنی بر تمرکز بر افزایش چند هفته‌ای طول عمر بیماران بود، اکنون احتمالاً این داروی با ارزش در اختیارمان نبود. می‌خواهم بگویم اگر در مورد هزینه ـ فایده یک دارو یا یک روش درمان عجولانه قضاوت کنیم، ممکن است آن دارو یا روش درمان را برای همیشه از دست بدهیم. همین‌خطر در قضاوت در مورد هزینه ـ فایده یک داروی سرطان یا یک روش پیشگیری وقتی که بر روی گروه «نادرست» بیماران استفاده شود، وجود دارد. مثلاً ببینید، هزینه ـ فایده تاموکسیفن در بیمارانی که سرطان پستان آنها دارای گیرنده استروژن است بسیار منطقی است، چون دارو در این بیماران مؤثر است، اما این دارو در بیمارانی که سرطان پستان آنها فاقد این گیرنده است به‌هیچ وجه مؤثر نیست. پس هزینه ـ فایده‌اش هم منطقی نیست. حالا فرض کنید، یک پژوهش تأثیر این دارو را روی گروهی از بیماران که در آن هم بیماران دارای گیرنده استروژن و هم بیماران فاقد گیرنده استروژن وجود دارند، بررسی کند. به‌طور قطع نتیجه این پژوهش تأثیر تاموکسیفن را کمتر از واقع نشان می‌دهد. حال اگر می‌خواستید بر اساس نتیجه این تحقیق جلو بروید، باعث می‌شوید که این دارو در دسترس گروه بزرگی از بیماران که در آنها مؤثر خواهد بود ـ یعنی بیماران دارای گیرنده استروژن ـ قرار نگیرد.
13- در بخش عمده‌ای از کتاب به تشریح فعالیت‌های حمایتی عده‌ای، مانند مری و آلبرت لسکر و فاربر، در شناساندن اهمیت این بیماری به عموم مردم و جمع‌آوری کمک‌های مالی توسط آنان می‌پردازید، گاهی مسائل رنگ و بوی سیاسی به خود می‌گیرند، مانند نمونة امروزی آن، داروی آواستین. علم روز نشان می‌دهد که این دارو آن‌قدر که در گذشته تصور می‌شد در درمان سرطان پستان مؤثر نیست، اما بعضی گروه‌ها و سیاستمداران به سازمان غذا و داروی آمریکا فشار می‌آورند که مجوز این دارو را باطل نکند. مشابه این قضیه را دربارة آزمایش‌های سرطان پروستات و پستان مشاهده می‌کنیم که پژوهشگران در یک سمت قضیه و انجمن‌های حمایتی در سمت مقابل قرار دارند. چگونه می‌توان بر این اختلافات چیره شد؟
راه بهدست آوردن تعادل، استفاده از سیاست‌هایی است که آزمایش خود را با موفقیت پس داده‌اند. باید بین حرکت پرشتاب به سمت جلو با آزمایش‌های گسترده و تکیه مطلق بر معلومات گذشته یک راه میانی را انتخاب کرد. این مهم محتاج بالارفتن سطح معلومات علمی و سیاسی گروه‌های حمایت از بیماران، سازمان غذا و داروی آمریکا و بیمارستان‌ها است.
روش دوم حل این مشکل، تولید داده‌های بیشتر است. برای مثال، نظرات موافق و مخالف زیادی راجع به اهمیت لزوم انجام ماموگرافی بر روی زنان 40 تا 50 ساله مطرح شده است. برای یافتن پاسخ این مسأله دو راه وجود دارد. یکی اینکه آنالیز دقیقی بر روی زنانی که بین 40 تا 50 سالگی آزمایش ماموگرافی را تجربه کرده‌اند انجام شود و میزان موفقیت این روش برای پیشگیری از سرطان و نجات جان انسان‌ها ارزیابی گردد. راه دوم این است که بگوییم: «این آزمایش سودی ندارد، زیرا کیفیت تصویر تهیه شده با تکنولوژی امروزی در حدی نیست که توان کشف یک غده کوچک سرطان پستان را در یک زن 40 تا 50 ساله به ما بدهد». بنابراین باید به‌دنبال مکانیسمی برای بهبود این آزمایش باشیم و براساس میزان ریسک، استراتژی مناسب را اتخاذ کنیم. برای مثال، آزمایش ماموگرافی را برای خانم‌هایی که در معرض خطر بالاتری قرار دارند تجویز کنیم و ببینیم که آیا کمکی به نجات جان آنها می‌کند یا خیر؟ می‌توانیم این آنالیز ریسک، و حتی داده‌های ژنتیکی را با نتایج ماموگرافی ادغام کنیم. تقریباً در تمام موارد می‌توانیم راه حل درست را با تعمق و بررسی دقیق داده‌ها و معنی آنها، و انجام تغییرات لازم برای رسیدن به یک نقطة مورد رضایت هر دو سمت مناظره (گروه‌های حمایت از بیماران و قانون‌گذاران)، پیدا کنیم. نکته مهم این است که تمام افراد درگیر در این قضیه یک هدف را دنبال می‌کنند و آن افزایش شانس بیماران برای زندگی طولانی‌تر و با کیفیت بالاتر است.
14- زیست‌شناسی و پزشکی سرطان شاخه‌هایی پیچیده، گسترده و درحال تغییر و تحول دائمی هستند. چگونه تصمیم گرفتید که چه بخش‌هایی را در کتاب بگنجانید و از چه موضوعاتی صرف‌نظر کنید؟
تنها در سال گذشته بیش از 100 هزار مقاله دربارة سرطان منتشر شده است. این که تمام پیشرفت‌های علمی و درمانی در زمینة سرطان را در این کتاب پوشش دهیم امری غیرممکن بود. علاوه بر این نام بردن از تمام دانشمندان فعال در این رشته نیز عملی نبود. من برای تصمیم‌گیری راجع به انتخاب یا عدم انتخاب یک موضوع در کتاب، چند معیار ساده داشتم: اگر یک شاخه از علم زیست‌شناسی سرطان دارای تأثیر مستقیم بر روی زندگی انسان‌ها بود، برای مثال در پیشگیری و یا درمان سرطان، سعی کردم آن را در کتاب پوشش دهم. کشفیاتی بیشتر مورد توجه قرار گرفتند که از قالب زیست‌شناسی سرطان به یک نتیجة پزشکی و درمانی رسیده‌اند. با این حال بعضی از موضوعاتی را که معیار ذکر شده نیز برایشان صدق می‌کرد، حذف کردم، زیرا از نظر علمی بسیار پیچیده و دشوار بودند. برای مثال می‌توانم به حذف پژوهش‌های فوق‌العاده بر روی تلومرهای سرطانی اشاره کنم. تلومرها، رشته‌های DNA در انتهای کروموزوم‌ها هستند و هدف اصلی آنها محافظت از کروموزوم‌ها در برابر فرسودگی و از هم‌پاشیدگی است (مانند تکة پلاستیک انتهای بند کفش که باعث استحکام و ماندگاری بند می‌شود). این تلومرها با هر بار تقسیم سلولی کوتاه‌تر می‌شوند، مانند فتیلة یک بمب که اندک اندک می‌سوزد. بنابراین تلومرها به‌نوعی مانند یک ساعت داخلی برای سلول‌ها و تقسیم سلولی عمل کرده و عمر آنها را تعیین می‌کنند. بعضی پروتئین‌ها به نگهداری و ترمیم این تلومرها می‌پردازند. سلولهای سرطانی، که به‌صورت غیرقابل کنترلی تقسیم می‌شوند، غالباً دارای تلومرهای کوتاهی هستند اما در عوض بعضی مسیرهای ژنتیکی در آنها فعال شده که تلومرها را ترمیم می‌کنند. در عمل بعضی سلولهای سرطانی موفق به انحراف روند معمولی پیر شدن و مرگ که در سلولهای سالم وجود دارد شده‌اند. این یک نظریة بسیار جالب علمی است، اما ما همچنان در انتظار یافتن اثر این تئوری در دنیای پزشکی و بر روی بدن انسان هستیم. برای مثال، دارویی که بتواند به‌صورت مستقیم به آنزیم‌های نگهدارندة تلومرها حمله کند، و یا مکانیسمی جدید برای تشخیص زودرس سرطان با اندازه‌گیری میزان این فعالیت‌های ترمیمی. من از گنجاندن این پژوهش‌ها در کتاب چشم‌پوشی کردم. در کتاب فرایند متاستاز سلولهای سرطانی را تشریح نکرده‌ام و همچنین اشاره‌ای به روش مقاومت بعضی سرطان‌ها مانند ملانوما در برابر حملات سیستم ایمنی، و نقش «چرخة سلولی» در سلولهای عادی و سلولهای سرطانی نمی‌کنم. اگرچه ژن‌های BRCA-1 و BRCA-2 را معرفی کرده‌ام، اما توضیح کاملی از نقش آنها ارائه نداده‌ام. این دو ژن به‌حدی اهمیت دارند که می‌توان یک کتاب کامل راجع به آنها نوشت. علاوه‌بر این، مجبور شدم از مطالب غیرعلمی مربوط به سرطان، مانند روش ارائه خدمات درمانی به بیمار، اثرات سرطان در ابعاد جهانی و اقتصاد سرطان چشم‌پوشی کنم (اگرچه در مواردی به موضوعاتی مانند دریافت بودجه برای تحقیقات سرطان و یا تولید داروهای ضدسرطان توسط کمپانی‌های داروسازی پرداخته‌ام). جراحی همچنان مهمترین روش درمان سرطان، به خصوص برای انواع غیرمتاستاز دهنده و موضعی سرطان است و جراحان نقشی حیاتی در فرایند درمان ایفا می‌کنند. با این‌حال، اگرچه سال‌های ابتدایی جراحی سرطان (از بیلروث تا هالستد و اوارتس گراهام) را به‌صورت کامل مورد بررسی قرار داده‌ام، چندان به پیشرفت‌های اخیر در این شاخه نمی‌پردازم. تنها بعضی داستان‌‌های مهم‌تر که به‌جنبة روایی داستان کمک می‌کنند با جزئیات کافی ذکر شده‌اند.
15- آیا می‌توانید چند شاخه از علم زیست‌شناسی سرطان را نام ببرید که پیشرفت در آنها مستقیماً کاربرد درمانی و بالینی پیدا کرده‌اند؟
به چهار شاخه مهم می‌توانم اشاره کنم. اولین آنها به بررسی نقش سیستم ایمنی بدن در سرطان‌های مختلف می‌پردازد. به‌مدت چندین دهه پژوهش بر روی عملکرد سیستم ایمنی بدن در زیست‌شناسی سرطان با رکود مرگباری مواجه شده بود. درمانگران مطلع بودند که موارد نادری از بهبود سرطان بدون درمان دیده شده است، مانند برخی انواع ملانومای وخیم که ناگهان از بین رفته بودند. گمان آنها بر این بود که سیستم ایمنی بدن به‌نحوی به تومور حمله کرده است اما مکانیسم دقیق این تهاجم چه بود؟ چرا فقط در مقابل بعضی از سرطان‌ها مقاومت صورت می‌گرفت؟ آیا این امکان وجود داشت که از روشی مشابه عملکرد سیستم ایمنی بدن برای درمان سرطان سود جست؟
هنگامی که کتاب من در حال چاپ بود، تحقیقات در این رشته رونق فراوانی یافت. پزشکان متخصص سیستم ایمنی بدن نشان داده‌اند که تقویت و فعال‌سازی سیستم ایمنی می‌تواند در درمان بعضی سرطان‌ها مانند ملانوما مفید واقع شود. در واقع در بعضی سرطان‌ها مثل ملانوما اثرات درمانی دارد. امروزه به نقش ایمنی سلولی در سرطان توجه روزافزونی می‌شود. حیطة بعدی، متابولیسم سلولهای سرطانی است. در دهه 1920 یک زیست‌شناس آلمانی به‌نام اوتو واربرگ (Otto Warburg) نشان داد که بعضی سلولهای سرطانی با روشی متفاوت از سلولهای عادی از قند و اکسیژن برای تولید انرژی سلولی استفاده می‌کنند. سلولهای سرطانی تمایل دارند بیشتر از روش‌هایی شبیه روش‌های بی‌هوازی استفاده کنند حتی زمانی که اکسیژن کافی در دسترس این سلول‌هاست. امروزه می‌دانیم که بعضی سرطان‌ها ـ مثلاً لوسمی و سرطان‌های مغز ـ ژن‌های خاصی برای تنظیم متابولیسم سلولی خود دارند. شاید با هدف قرار دادن این ژن‌ها بتوان درمان‌های نوینی یافت. سومین حیطة مورد توجه، نقش گسترش ژن‌ها در سلولهای سرطانی است. تمام سلولهای ما (به‌جز اسپرم و تخمک) دارای ژن‌های یکسانی هستند. با این همه مثلاً در سلولهای شبکیه ژن‌های مرتبط با درک نور و یا در گلبول‌های سفید ژن‌های مرتبط با نقش این سلول‌ها در مبارزه با میکروب‌ها و ویروس‌ها فعال شده‌اند. چگونه سلول‌هایی این‌گونه متفاوت از گروه یکسانی از ژن‌ها پدید می‌آیند؟
به‌نظر می‌رسد قسمتی از این پدیده به‌علت تغییراتی در DNA است که مستقیماً کد ژنتیکی سلول‌ها را تغییر نمی‌دهند. مثلاً تغییرات شیمیایی DNA می‌توانند باعث تفاوت در بروز ژن‌ها شوند. به‌نظر می‌رسد بعضی از سلولهای سرطانی با تخریب یا تغییر این ساختارهای کنترلی متفاوت با سلولهای طبیعی بدن رفتار کنند. به‌نظرم ساختارهای کنترلی ژن‌ها مورد توجه زیاد پژوهشگران قرار خواهند گرفت که مطمئن هستم باعث کشف درمان‌های جدید خواهد شد.
آخرین حیطه مورد توجه، نقش محیط سلولی است و اینکه چگونه روی رشد سلولهای سرطان، تهاجمشان به سلولهای اطراف و یا متاستازهای دوردست این سلول‌ها تأثیر می‌گذارد. چرا بعضی از لوسمی‌ها فقط مغز استخوان و طحال را درگیر می‌کنند؟ چرا سرطان پروستات متاستازهای استخوانی دارد؟
ارتباط بین این محیط‌های سلولی و رشد سلولهای سرطانی یا حتی مقاومت آنها به داروها چیست؟
«پناهگاه‌های امن» برای بعضی سلولهای سرطانی کجاست؟ آیا اگر بتوانیم این «پناهگاه‌های امن» را از میان ببریم، درمانی جدید برای سرطان یافته‌ایم؟
16- نظر شما دربارة هزینة بالای درمان‌های جدید چیست؟ مثلاً شما به دارویی برای درمان ملانوما اشاره داشتید که باعث فعال شدن دستگاه ایمنی می‌شود. این دارو طول عمر بیماران را تنها چند ماهی افزایش می‌دهد، ولی یک دوره درمان با این دارو چند صد هزار دلار هزینه دارد. چگونه می‌توان این هزینه‌های بالا را برای جامعه توجیه کرد؟ چگونه می‌توان این هزینه‌ها را تأمین اعتبار کرد؟
به‌نظرم بین هزینه و قیمت باید تفاوت قائل شد. مثلاً یک قرص «گلیوک» ـ و در واقع ماده شیمیایی مؤثره ـ آن را می‌توان با چند سنت تهیه کرد. این هزینه اصلی داروست اما قیمت دارو را سود مورد نظر شرکت سازنده و توان جامعه برای پرداخت آن تعیین می‌کند.
شرکت‌های داروسازی مدعی هستند که باید سرمایه‌گذاری خود را در تحقیق و توسعه را بازگردانند. به‌نظرم باید بین هزینه و قیمت حد میانه‌ای پیدا کنیم. متأسفانه تا آن نقطه فاصلة زیادی داریم. همان‌طورکه در کتاب دربارة داروی هرسپتین گفتم ما به سازوکاری نیازمندیم که پزشکان، بیماران، سرمایه‌گذاران و شرکت‌های داروسازی با تعامل و تعاون یک دارو را بسازند. نکتة دوم که باید آن را مورد توجه قرار داد مسأله قیمت فایده است. بگذارید سؤالی مطرح کنم: آیا خرج کردن 100 هزار دلار برای طولانی کردن عمر بیمار برای مدت 8 هفته ارزش دارد؟ جواب به این پرسش تا حد زیادی بستگی به این دارد که از چه کسی سؤال کنید!
از منظر جامعه، مرز فایده مدام در تغییر است. ممکن است در جامعه‌ای خرج کردن 30 تا 40 هزار دلار در سال برای افزودن یک سال به عمر بیمار کاملاً مورد قبول باشد. درحالیکه در جامعه‌ای دیگر ممکن است قابل قبول نباشد. افزون بر این مسأله، نکتـة حائز اهمیت دیگر مسألة «کیفیت» یا «چگونگی» زندگی است. من به تفصیل این نکات را در فصل «شمارش سرطان» تشریح کرده‌ام.
شناسایی دقیق ارتباط تغذیه و سرطان بسیار مشکل است. به‌نظر می‌رسد تغذیه در سرطان روده نقش دارد. اما ارتباط تغذیه و سایر سرطان‌ها کمتر روشن شده است. با اینکه گاه‌به‌گاه اخباری نسبت به ارتباط چربی غذا و سرطان پستان منتشر می‌شود، اما این ارتباط اثبات نشده است. جالب اینکه، ارتباط چاقی که به ژنتیک و تغذیه بستگی دارد با انواع سرطان‌ها، از جمله سرطان پستان، محکم‌تر است.
ما مطالعات زیادی در رابطه با شناخت مواد شیمیایی سرطان‌زا داریم. در این کتاب من رئوس روش‌های یافتن مواد سرطان‌زا در سطح جامعة یا در آزمایشگاه را تشریح نموده‌ام. این روش‌ها پیش‌زمینة تاریخی محکمی دارند و به احتمال زیاد یافتن مواد سرطان‌زای جدید را متحول می‌کند.
17- کتاب شما بر روی بیماری سرطان در ایالات متحده آمریکا متمرکز است. نظرتان در مورد سرطان در بقیه نقاط جهان چیست؟
اگر کتاب را خوانده باشید می‌بینید که داستان کتاب شما را به آلمان، استرالیا، مصر، یونان و انگلستان می‌برد. کشف ترانس رتینوئیک اسید در چین و فرانسه صورت گرفت؛ همین کشف، زمینه‌ساز کشف دارو برای لوسمی شد. من دورة تخصصی پزشکی‌ام را در بوستون گذراندم. من سیدنی فاربر را به‌عنوان یکی از شخصیت‌های اصلی داستانم برگزیدم اما می‌توان این داستان را از زبان اوارتس گراهام جراح، یا ریچارد دال اپیدمیولوژیست هم گفت. ولی از دید من داستان فاربر با همه متفاوت بود. او دوست و همکار مری لسکر بود. این دوستی و همکاری باعث شد که دید جامعة سیاستمداران نسبت به سرطان به‌طور بنیادین تغییر کند. من دربارة مبارزه با سرطان در بقیة نقاط دنیا ـ خصوصاً در کشورهای درحال توسعه ـ نوشته‌ام.
مسأله جالب این است که در تمام دنیا روش‌های مؤثر و جا افتاده برای پیشگیری، درمان و تسکین سرطان وجود دارد و با این وجود ما از بسیاری از این روش‌های موجود استفاده نمی‌کنیم ـ روش‌هایی‌که بسیار عملی و بعضاً کم‌هزینه‌اند.
یک مبارزة منسجم بین‌المللی با سیگار باعث کاهش چشمگیر موارد سرطان خواهد شد. سرطان دهانة رحم را می‌توان با آموزش جنسی و واکسیناسیون کاهش داد. با این همه هزاران زن ـ بعضاً جوان ـ از این بیماری می‌میرند. حتی پیشگیری و درمان سرطان پستان را می‌توان در کشورهای در حال توسعه پیاده کرد.
18- شما در کتاب به تفصیل دربارة اهمیت پیشگیری صحبت کردید اما فقط به سیگار، پنبة نسوز و پرتوها اشاره کردید. چرا دربارة سایر روش‌های پیشگیری سرطان اشاره‌ای نکرده‌اید؟
ببینید، پیشگیری سرطان مبحث پیچیده‌ای است. من یک فصل از کتابم را به آن اختصاص داده‌ام. با اینکه پیشینه تاریخی دارد، اما در مجموع یک ایدة نوپاست. اپیدمیولوژیستها و زیست‌شناسان عوامل سرطان‌زایی که عدة زیادی را بیمار کرده‌اند ـ مثلاً دخانیات ـ را کشف کرده‌اند اما به‌نظر می‌رسد تعداد زیادی از عوامل سرطان‌زا کماکان ناشناخته‌اند. یک نکته جالب درباره اپیدمیولوژیستها سرطان این است که با وجود افزایش جهانی شیوع سرطان، یافتن مواد سرطان‌زایی که تأثیرگذاری بالایی دارند بسیار مشکل بوده است.
ما بعضی از مواد سرطان‌زای شایع را می‌شناسیم. مثلاً اشعة ماورا بنفش و ملانوما؛ دخانیات و سرطان‌های ریه، لب، دهان و پانکراس؛ الکل به‌عنوان زمینه‌ساز سرطان مری و کبد. مؤسسة ملی سرطان همچنین فهرستی از سایر مواد سرطان‌زا مثل آرسنیک، کادمیوم، برلیوم، نیکل، سرب، بنزن، پنبة نسوز و وینیل کلراید دارد اما تعداد کسانی که مثلاً با بنزن یا برلیوم سروکار دارند کم است. همچنین در حال حاضر ویروس‌هایی را می‌شناسیم که باعث سرطان می‌شوند مثل HPV و هپاتیت B و C . با پیشگیری از مواجه با این ویروس‌ها می‌توان از سرطان‌ها پیشگیری کرد.
شناسایی دقیق ارتباط تغذیه و سرطان بسیار مشکل است. به‌نظر می‌رسد تغذیه در سرطان روده نقش دارد. اما ارتباط تغذیه و سایر سرطان‌ها کمتر روشن شده است. با اینکه گاه‌به‌گاه اخباری نسبت به ارتباط چربی غذا و سرطان پستان منتشر می‌شود، اما این ارتباط اثبات نشده است. جالب اینکه، ارتباط چاقی که به ژنتیک و تغذیه بستگی دارد با انواع سرطان‌ها، از جمله سرطان پستان، محکم‌تر است.
ما مطالعات زیادی در رابطه با شناخت مواد شیمیایی سرطان‌زا داریم. در این کتاب من رئوس روش‌های یافتن مواد سرطان‌زا در سطح جامعة یا در آزمایشگاه را تشریح نموده‌ام. این روش‌ها پیش‌زمینة تاریخی محکمی دارند و به احتمال زیاد یافتن مواد سرطان‌زای جدید را متحول می‌کند.
19- وقتی در مورد دانش پزشکی صحبت می‌کنید، نقش ژن‌ها در سرطان را شبیه پدال ترمز و گاز خودرو می‌دانید. می‌توانید چند مثال واضح‌تر بزنید؟
فهرست ژن‌های فعالکننده و سرکوب‌گر سرطان طولانی است. صدها ژن می‌شناسیم و هر کدام برای نوع خاصی از سرطان اختصاصی هستند. به‌عنوان مثال ژن p53 را که در بسیاری از سرطان‌ها دچار موتاسیون (جهش) می‌شود در نظر بگیریم. p53 پروتئینی تولید می‌کند که از ساختار DNA در مقابل آسیب‌ها، مراقبت می‌کند. اگر آسیبی به DNA برسد، مثلاً بر اثر تابش پرتو X ، پروتئین p53 سعی در ترمیم آسیب می‌کند. حتی گاهی اگر قادر به ترمیم نباشد باعث می‌شود که پروسه مرگ سلولی (آپوپتوز) شروع شود. پس در واقع p53 حسگر آسیب DNA است و مانند یک «ترمز» جلوی تکثیر سلولی را در سلول‌هایی که DNA آسیب دیده دارند می‌گیرد. وقتی این ژن محافظ از کار بیافتد، ترمیم DNA بهدرستی صورت نگرفته و سلول‌هایی که DNA آسیب‌دیده دارند زنده مانده و به تکثیر ادامه می‌دهند. توجه داشته باشید که این تنها یکی از وظایف p53 است. به‌نظر می‌رسد p53 تأثیرات دیگری هم دارد.
20- نظرتان راجع به نقش ذهن و روحیه در سرطان چیست؟
شکی نیست که تعامل ذهن و روحیه نقش مهمی در پاسخ روانی بیمار به هر بیماری دارد ولی به‌نظرم هیچ‌وقت نمی‌توان گفت که چه پاسخ روحی ـ روانی به تشخیص سرطان درست یا نادرست است. وقتی می‌شنوم بعضی پزشکان به بیمارشان می‌گویند «شما درمان نمی‌شوید چون روحیه مثبت ندارید» یا مثلاً «افکار منفی باعث بروز سرطان می‌شوند، مثبت باشید» شدیداً ناراحت می‌شوم. به‌نظرم این طرز تفکر قرون وسطایی بیمار را مقصر نشان می‌دهد و بار روانی بیشتری بر دوشش می‌گذارد. من بیمارانی را می‌شناسم که خیلی هم روحیه مثبت داشتند اما مبتلا به سرطان وخیم و پیشرفته شدند. از آن طرف بیمارانی را می‌شناسم که روحیه خود را پس از تشخیص سرطان از دست داده بودند اما کماکان زنده‌اند.
ببینید، چون هر سرطانی با سرطان دیگر متفاوت است، دلیلی نمی‌بینم که پاسخ روحی ـ روانی بیماران هم به آن یکسان باشد. من از کسانی که به بیماران وعده می‌دهند با روان‌درمانی سرطان را درمان می‌کنند، می‌ترسم. روان‌درمانی شاید قادر به درمان علائم سرطان و یا درد و اضطراب ناشی از آن باشد، ولی قادر به درمان سرطان نیست. با این وجود، هم‌اکنون پژوهش‌هایی در حال انجام هستند که روی تأثیر هورمون‌های مغزی بر رفتار زیست‌شناختی سلولهای سرطان متمرکز میباشند. این پژوهش‌ها بسیار نوپا هستند. ما در سال‌های آینده در این‌باره بیشتر خواهیم آموخت.
21- نظرتان دربارة طب جایگزین چیست؟
به‌نظرم روش‌های پزشکی همیشه قبل از اینکه مورد قبول همگانی قرار بگیرند «جایگزین» هستند! ببینید، شیمی‌درمانی در بدو تولدش «جایگزین» به‌حساب می‌آمد. بسیاری از داروهایی که امروز در دسترسمان هستند از گیاهان
بهدست آمده‌اند. ما ترکیبات گیاهی زیادی را می‌شناسیم اما، مطالعات معتبری روی آنها صورت نگرفته تا اثربخشی آنها را در درمان یا پیشگیری از سرطان نشان دهند.
22- آیا سبک زندگی خاص پیشگیری از سرطان داریم؟
یافتن این نوع خاص از سبک زندگی بسیار از آن که تصور می‌شد مشکل‌تر است. بعضی اصول کلی وجود دارند؛ مثلاً باید از مواد سمی مانند رادون، کادمیوم یا پنبة نسوز دوری کنیم. از مواجهه با پرتوها پرهیز کنیم. باید مصرف دخانیات را قطع کنیم. از الکل دوری کنیم یا مصرف آن را کم کنیم. باید در رژیم غذایی از گوشت کم و سبزیجات زیاد استفاده کنیم. با این همه، باید با انجام مطالعات علمی یک سبک زندگی خاص پیشگیری از سرطان که اثربخشی‌اش روی جمعیت زیاد اثبات شود، پیدا کنیم.
23- با توجه به وظایف خود به‌عنوان پزشک معالج سرطان و یک پدر، چگونه توانستید برای نوشتن این کتاب بزرگ وقت بگذارید؟
من وقت اختصاص دادم. به‌نظرم مهمترین عامل، داشتن انگیزه بود. انگیزة من پاسخ به سؤالات بیمارانم بود. با اینکه همیشه ایده کتاب در ذهنم بود، احساس می‌کنم خود کتاب، خودش را به نگارش درآورد. هر روز عصر پس از کار می‌نوشتم. من به نوشتن ادامه می‌دادم تا زمانی که به تمام سوالاتی که شب قبل در ذهنم بود، پاسخ بدهم. مثلاً وقتی درباره ماموگرافی می‌نوشتم، پرسش شب قبل این بود که ماموگرافی قبل از سال 1986 در چه وضعیتی بود. روز بعد درباره وضعیت ماموگرافی بین بازه زمانی 1986 و 1996 می‌نوشتم. به‌نظرم عاملی که باعث شد به نوشتن کتاب ادامه بدهم، احساس نیاز درونیم به بیان این داستان بود.
